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篇名: 有沒有南韓健保藥價黑洞的八卦？
作者: 安安安啦	日期: 2010.08.10　　天氣: 　心情:

看完這篇韓國延世大學公衛學者寫的學術論文，我的感想是：感謝英勇的韓國人，有理想的韓國人，在1999年為我們做了一場四千萬人的自然實驗，讓我們知道，貿然廢除藥價黑洞的後果。媒體不報，民代不甩，我們自己上網找研究報告，看看這篇有趣的故事。

■ 1999之前的韓國健保

韓國健保起源於1977年，在1989年擴展到全國規模。1997年的研究顯示，韓國健保的醫療給付，只能支應65%的成本。1998年時，韓國醫師接生（自然產）一次，健保只給相當於當時33美金的費用。韓國醫師一直要求增加醫師費，但政府不太願意，因為輿論認為醫師是有錢人，不相信醫師會賠錢。

韓國醫師怎麼活下去？就是靠「藥價差」（台灣所說的「藥價黑洞」）。當時韓國的藥價制度僵硬，藥價訂定後，除非市場折扣價低得離譜，否則政府不會主動調降藥價，藥價調查的範圍也很小。韓國健保會按照訂價付藥費，而醫療院所會跟藥商殺價，中間的價差就是利潤。透過這種「交叉補貼」，韓國政府不用調整醫師費，就可以讓醫師活下去。由於這套機制幽微、複雜，民眾也不太瞭解，大家就這樣相安無事地過了二十年。

■ 金大中與社運團體的介入

1998 年二月，金大中取得政權，展開韓國的「後威權時代」。但金大中在國會弱勢，所以他仰賴跟他一起崛起的社運團體透過媒體形成輿論，帶動社會改革，逼迫國會支持。金大中對藥政的改革也是運用相同策略，但他最初的目標其實是嚴格的「醫藥分業」（門診用藥強制只能在社區藥局領取），可是這會面對韓國醫師公會、韓國醫院協會、韓國藥商公會等利益團體的阻礙。而社會大眾對這問題並不關心、也不瞭解。

於是，金大中政府聯合社運團體，將主砲對準「藥價黑洞」。社運團體與醫療改革的健將揭露醫師從藥價黑洞獲得巨大利益，佔健保經費的 13%，相當於十億六千萬美金。這揭露吸引了媒體與社會大眾的關切，醫師受到相當嚴厲的批判。社運團體組織了聯合陣線，發起憤怒的遊行，要求廢止藥價差。

■ 最初的改革方案

韓國政府原先的改革策略有兩個方向，第一是擬定更合理的新藥藥價訂定原則，第二是採取更積極的藥價調查，逐漸縮小藥價差的比例（也就是跟目前台灣健保局一樣的策略）。這政策經過討論、公告，但，最後因為國際勢力與本土藥廠的介入，沒有實行。

■ 藥廠帶來的政策修訂

韓國舊有的藥價政策，讓國際藥廠要提高藥價相當不容易，因此這些藥廠常批評韓國政府有高度的差別待遇與進口障礙。但，南韓在1997年的金融風暴受到重傷，不得不接受國際貨幣基金的援助，代價是必須更積極的全球化。原本韓國的藥商公會是由本土藥廠主導，會阻卻國際藥廠擴展市場。1999年，國際藥廠成立新的藥廠協會，並聘請韓國衛生署資深官員擔任執行副總。

1999年八月，被滲透的南韓政府組成一個八人委員會，其中五人來自國際藥廠。最後以六比二的比數，決定採用A-7訂價法決定新藥價格：也就是參考七個已開發國家的藥價取平均值。荒謬的是，這些國家都比韓國富裕許多。

本土藥廠也沒閒著。在一場秘密會議後，韓國政府突然宣佈完全廢止藥價差的空間，以後藥物的進價多少，健保局就給多少錢。這使得負責購藥的人（醫院或藥局）失去殺價的誘因，只會按照健保局訂定的最高價進藥。而A-7訂價法又使南韓新藥的價格高於一般開發中國家。韓國健保局是根據前一年市場平均價格來調降公定藥價。也就是說，韓國的藥價不但高，而且很難降下來了。

雖然這套新制度有很明顯的缺點，但藥廠跟壓力團體成功地讓政府與社運組織相信，這會清除藥價差的問題，讓藥品價格更透明。

■ 一年之後：韓國醫師

在新的藥價政策制訂過程中，醫師被撇在一邊了，所以醫療院所的利益完全沒被考慮到。交叉補貼不見了，除非調漲醫師費，否則醫療院所活不下去。

2000 年二月，40000名南韓醫師走上街頭。四月、六月、八月、十月，南韓醫師繼續發動遊行。第二次大遊行有90%開業醫參加。教學醫院的骨幹，實習醫師與住院醫師，連續罷工四個月。韓國醫療體制癱瘓十個月，造成很大的政治動盪不安，政府連續調整五次醫師費，總共增加了44%，才結束這段紛爭。

■ 一年之後：韓國藥廠

A-7訂價法讓國際藥廠獲利豐碩，韓國新藥價格高於法國、英國、日本，和瑞士、義大利相當。而廢除藥價黑洞與嚴格實行醫藥分業後，國際藥廠的處方增加了，一年間，國際藥廠在韓國的佔率，從9.6%增加到22.7%，進口藥物的費用增加了6億美金。

■ 一年之後：健保與民眾

韓國進行藥價改革後，新藥藥價提高，而市場交易價是公定價的99.2%。然後民眾會更加主動要求醫師開高價的國際原廠新藥。2000年，南韓健保每次看診的平均藥費暴增127.3%，2001年又再增加80.2%。而醫師看診費用也增加了。所以總計一年之間，韓國健保費用暴增32.2%。

問題在於，這些改革，以及費用的增加，並沒有讓藥價更透明，許多發票數字並不真實，還是有許多隱藏、檯面下的交易（這是一篇學術論文，所以作者並沒有多說什麼）。

■ 結論

為了讓藥物給付系統更透明、更有效率，韓國政府改革方向（更積極更全面的藥價調查）是正確的。但最後政策的形成受到利益團體干擾，讓韓國政府改變初衷。韓國政府的決定，大幅增加了國家財政支出，在實施全民健保的國家，這是相當罕見的。韓國的藥品支付制度改革惡化健保的財務狀況，加重社會大眾的經濟負擔。

韓國政府應擺脫集權主義，告訴人民改革的好處，說服利益團體，堅持改革的方向，而不是遇到利益團體的堅強抵抗就屈服。政府應傾聽社運團體的聲音，但並不是在政策形成的最後階段還大幅依靠他們。韓國政府仰賴社運團體推動輿論，但社運團體對藥價政策的細節不熟悉，缺乏評估平衡各利益團體的政策意涵的專業能力。更糟的是，他們的行動還帶著情緒。為了去除傳統藥價政策裡的利益，社運團體指責醫師是富裕且自私的團體，沒有考慮到舊有低醫療費用的虧損。

● 節譯自 Interest Groups’ Influence over Drug Pricing Policy Reform in South Korea. Yonsei Medical Journal, Vol. 46, No. 3, pp. 321-330, 2005 (Woojin Chung and Han Joong Kim)

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藥價黑洞是個問題，但因為有「總額預算」制度在，台灣的健保費用並沒有因此暴漲。可是「藥價黑洞」這四個字容易吸引媒體與民眾注意，所以民代、名嘴喜歡用這當爆料的主題，吸引媒體報導，民眾很容易就被誤導，忽略了健保制度「挪東牆補西牆」的現實。

看了這篇論文，覺得台灣規劃健保的專家還蠻優秀的。韓國健保的費率跟台灣差不多，可是台灣的部分負擔是10%，韓國是50%。我們的健保局也很努力砍國際藥廠的藥價，去年十月的藥價調整，許多藥一砍就是40%，讓省下的費用可放在沒有砍價空間的專利藥跟罕用藥物。

自我揭露一下。我的「最高學歷」是陽明大學衛生福利研究所碩士班。我的老師的老師，就是規劃台灣健保制度的專家們。我發現這可能會是台灣網路上第一篇比較仔細談韓國健保藥價改革的文章，所以連夜節譯出來。我只是碩士生程度，而且現在專心開業當精神科醫師了，所以所知有限，這文章可能有許多不足之處，只希望能吸引更多學者專家提出意見，讓媒體與民代能更深入瞭解藥價改革的複雜性。

文內的「社運團體」是civic group，直譯是「公民團體」，有些彆扭，所以我翻成台灣較常使用的「社運團體」。

■ 政策建議：

政府應舉行分科的審查會、公聽會，在加快調降藥價差時，增加某些科別的診察費與診療費，讓每一科的總申報費用保持不變，如此，也可避免藥價差太大造成醫療行為的扭曲。而前提自然是藥廠跟醫療院所必須如實申報交易價格，讓健保局能掌握真實的市場狀況。而大醫院可以得到更高比例的藥價差，因此也需要如醫改團體建議的某個程度的財報公開，證明藥價差有用來提昇所有醫療工作人員，尤其是護理人員的人數與待遇，而不是成為超額利潤。

（本文歡迎任何形式的轉載，歡迎轉寄給媒體工作者、民代助理、醫療工作者與醫學生。本文作者現為精神科開業醫。本文首刊網址為http://blog.chinatimes.com/roach/archive/2010/03/24/483491.html）

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