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篇名: 美國醫生的臨終選擇
作者: 李邁克	日期: 2012.10.01　　天氣: 　心情:

美國醫生的臨終選擇

面對癌症，大多數患者走著這樣一條路：
先手術，花掉數萬元；
然後化療，花掉數十萬元；
不行再放療，再花掉數十萬元；
接著轉戰中醫治療，花掉數萬元，最終人財兩空。

親人離去後，很多人發現，

我們對癌症並不瞭解，對治療投入了太多情感和期望，

反而沒來得及讓逝者享受最後的親情。

美國是癌症治療水平最高的國家，

當美國醫生自己面對癌症侵襲、生命臨終時，

他們又是如何面對和選擇的呢？

多年前，一位德高望重的骨科醫師，同時也是我的導師––查理，

被發現胃部有個腫塊。

經手術探查證實是胰腺癌。

負責查理手術的主刀醫生是國內同行中的佼佼者，

並且他正巧發明了一種針對此類胰腺癌的手術流程，

可以將患者生存率提高整整3倍––從 5% 提高至 15%，

（儘管生活質量依然較低下）。

查理卻絲毫不為之所動。

他第二天就出院回家，再沒邁進醫院一步。

他將所有時間和精力都放在與家人相處，非常快樂。

幾個月後，他在家中去世。

沒有接受過化療、放療或手術。

他的保險商也省了一大筆錢。

有些醫生重病後專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌，

以提示自己在奄奄一息時不要被搶救，

甚至還見過有人把這句話紋在了身上––

人們通常很少會想到這樣一個事實，

那就是––醫生也是人，也會面臨絕症、死亡。

但醫生的死法似乎和普通人不同。

不同之處在於：

和盡可能接受各種治療相反，醫生們幾乎不選擇被治療。

因為他們知道病情將會如何演變、有哪些治療方案可選，

儘管他們通常有接受任何治療的機會及能力，但他們選擇“不”。

“不”的意思，並不是說醫生們放棄生命。

他們也想活著，

但對現代醫學的深刻瞭解，使得他們很清楚醫學的局限性。

職業使然，他們也很明白人們最怕在痛苦和孤獨中死去。

他們會和家人探討這個問題，以確定當那一天真正來到時，

他們不會被施予搶救措施––心肺復蘇術和隨之而來的肋骨斷裂

（正確的心肺復蘇術也可能會致肋骨斷裂）。

幾乎所有的醫務人員在工作中都目睹過“無效治療”。

所謂的無效治療，

指的是在奄奄一息的病人身上採用一切最先進的技術來延續其生命。

病人氣管將被切開，插上導管，連接到機器上，並被不停地灌藥。

這些情景每天都在 ICU（重症監護病房）上演，

治療費可達到1萬美元/天。

這種折磨，是我們連在懲罰恐怖分子時都不會採取的手段。

我已經記不清有多少醫生同事跟我說過：

“答應我，如果有一天我也變成這樣，請你殺了我。”

甚至有些同道專門在脖子上掛著“不要搶救”的小牌，

來避免這樣的結局。

我甚至還見過有人把這幾個字紋在了身上。

有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”，

但醫生們會盡力做“所有能做的事”，無論它合理與否––

為什麼醫生們在病人身上傾注了如此多的心血和治療，

卻不願意將其施予自身？

答案很複雜，或者也可以說很簡單，用三個詞足以概括，

那就是：病人、醫生、體制。

先來看看病人所扮演的角色。

假設甲失去意識後被送進了急診室：

通常情況下，在面對這類突發事件時，

甲的家屬們會面對一大堆突如其來的選擇，

變得無所適從。

當醫生詢問“是否同意採取一切可行的搶救措施”時，

家屬們往往會立馬說：“是。” 於是噩夢開始了。

有時家屬所謂的“一切措施”的意思只是採取“一切合理的措施”，

但問題在於，他們有時可能並不瞭解什麼是“合理”；

因為醫生在搶救時，他們會盡力做“所有能做的事”，

無論它“合理”與否。

不難看出，知識的不足、錯誤的期待是導致糟糕決定產生的主要原因。

當然病人只是原因之一。

少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事，

更多醫生只是單純出於害怕被訴訟，而不得不進行各項治療––

醫生們也是因素之一。

問題在於，即使醫生本人並不想進行“無效治療”，

卻因為有制度和法律在約束，

他也必須得找到一種能無愧於病人和家屬的方法。

假設一下：

急診室裏站滿了面露悲痛，甚或歇斯底里的家屬們––

他們並不懂醫學。

在這種時候，想要建立相互的信任和信心是非常微妙且難以把握的。

如果醫生建議不採取積極的治療，

那家屬們很有可能會認為他是出於省事、省時間、省錢等原因

才提出的這個建議。

有些醫生能說會道，有些醫生堅定不屈，

但無論如何，他們面對的壓力都一樣大。

當需要處理涉及“臨終治療選擇”一類的事宜時，

我會儘早把自己認為合理的方案––列出（任何情況下均是如此）。

一旦病人或家屬提出不合理要求，

我會用通俗易懂的語言將該要求可能會帶來的不良後果––解釋清楚。

但在很多時候，

醫患雙方都只不過是這個推廣“過度醫療”的龐大系統中的受害者而已。

在一些不幸的例子中，

少數醫生用“有治療，就有進賬”的思路去做他們能做的事，

為了錢而不擇手段。

而再更多的醫生們只是單純出於害怕被訴訟，而不得不進行各項治療。

醫生們仍舊不對自己過度治療，值得一提的是研究發現，

生活在臨終護理所〈所謂安寧病房〉的終末期病人，

比患有同樣疾病但積極尋求治療的病人活得更久––

不過，醫生們仍舊不對自己過度治療。

因為這種治療的結局他們見得太多，幾乎所有人都能待在家裏寧靜地離去，

伴隨的疼痛也可以被更好地緩解。

更重要的是他瞭解醫學的進步，只需要對自己負責。

臨終關懷和過度醫療相比，

更注重為病人提供舒適和尊嚴感，讓他們能安然度過最後的日子。

很多年前，我的表哥生了一場病，事後查出是肺癌，並已擴散至腦部。

我帶著他去了各種專家門診，最後明白了：

像他這種情況，如果採用積極治療的話，需要每週 3–5 次去醫院化療，

而即使這樣他也最多只能活 4 個月。

最終，表哥決定拒絕任何治療，僅僅服用防止腦水腫的藥物，回家休養。

我們在之後的 8 個月裏共度了一段快樂時光，做了許多小時候愛做的事。

最後他昏睡了三天，安靜地走了。

表哥不是醫生，

但他清楚地知道自己想要的是生活的質量，而非生命的長度。

假如死亡也有一種藝術形式，那它應該是：有尊嚴地死去。

至於我，已經清楚地向我的醫生說明了我的意願。

當死亡最終來臨的時候，我可以不被奮力搶救，而是安詳地睡去，

就像我的導師查理，我的表哥一樣。

《健康時報》2012.05.17.　

美國南加州大學家庭醫學科副教授

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